Luca Malatesti, filozof psihijatrije: Nepobitno je da je razvoj lijekova, unatoč tome što često ne dovode do potpunog izlječenja, ponudio određenu palijativnu skrb kojom bi se obuzdale najteže posljedice mentalnih poremećaja. Međutim, ostaje taj problem da ponekad komercijalna politika farmaceutskih tvrtki utječe na istraživače i psihijatriju.
Jedan od ključnih povijesnih momenata kapitalističkog načina proizvodnje bilo je odvajanje tadašnjih seljaka i zanatlija od njihovih vlastitih sredstava za proizvodnju, čime je kapitalistička klasa monopolizirala svekolike materijalne uvjete rada i proizvodnje. Ovime se stvara masa proletera koji ne posjeduju nikakva vlastita sredstva za preživljavanje neovisno od kapitalista, te koji mogu preživljavati jedino ako su kapitalisti voljni kupiti njihovu radnu snagu.
Povijesni presedani su takvi da je ponuda radne snage tendirala tome da bude kudikamo veća od potražnje, što znači da će određeni podskup unutar proletarijata uvijek biti bez posla – a to unutar kapitalističkog društva, unutar kojeg je rad centralno mjesto društvene medijacije i integracije u društvo, znači raznolike oblike marginalizacije i institucionalne opresije.
Oblici institucionalizacije poput zatvora i psihijatrijskih ustanova pojavljuju se, barem u svojem modernom obliku, kao sredstva održavanja kontrole nad ovom suvišnom masom nezapošljivog stanovništva. Kroz ovakvu prizmu nastojimo sagledati psihijatriju te društvenu marginalizaciju ljudi koji su označeni kao mentalno oboljeli. Nije slučajno da su kronično nezaposleni i nezapošljivi mnogo skloniji tome da završe u ovakvim institucijama, kao i obrnuto. O ovim temama porazgovarali smo s Lucom Malatestijem, filozofom sa Sveučilišta u Rijeci čija je uža specijalnost filozofija psihijatrije.
Psihijatrija nije oduvijek postojala niti je svako društvo u svakom povijesnom trenutku imalo jednak stav prema mentalno oboljelima, te mnoge psihičke kvalitete nisu ni bile patologizirane uvijek i svugdje. Možete li objasniti gdje i u kakvim socijalnim i ekonomskim okolnostima nastaje psihijatrija?
Već u drevnim civilizacijama pojavljuje se ideja da određena psihološka ograničenja i razlike među ljudima trebaju biti odstranjene medicinskim tretmanom.
Teorije o „ludilu” i lijekovima za njega pojavljuju se u klasičnim medicinskim izvorima, kao što je Galen. Osim toga, i antički mislioci poput Platona ili pripadnika stoičke škole mišljenja razrađivali su koncepcije o tome što znači biti mentalno zdrav, a time i mentalno bolestan.
Međutim, postoji stanovito slaganje među znanstvenicima da je psihijatrija, u smislu teorijske i praktične grane medicine, relativno nov fenomen star oko 200 godina. Psihijatrija se kao medicinska specijalizacija u Europi počela pojavljivati tijekom 18. stoljeća, osnivanjem azila u koje su prihvaćani psihički bolesnici, a etablirala se u 19. stoljeću i početkom 20. stoljeća.
Kakva je točno veza psihijatrije s razvojem kapitalizma i njegovim političkim aranžmanima (liberalizam, demokracija), ako je ima?
Počeci psihijatrije prate suvremenu industrijsku revoluciju i razvoj kapitalizma. Međutim, o njihovom odnosu se još raspravlja. Michel Foucault je tvrdio da je sama mogućnost doživljavanja određenih ponašanja i mentalnih stanja kao patoloških posljedica kapitalističke organizacije proizvodnje i ideologije. Njegov stav nije bio da je rana kapitalistička ekonomija uzrokovala mentalne bolesti. Umjesto toga, smatrao je da je kapitalističko uređenje društva omogućilo doživljavanje određenih pojedinaca kao mentalno bolesnih pacijenata kojima je potrebno liječenje u specifičnim institucijama.
Drugi, iako prepoznaju važnost ekonomskih uvjeta u ranim kapitalističkim društvima za oblikovanje psihijatrijske prakse, poriču da postoji bitna povezanost između njih. Neki od ovih autora smatraju da su mentalne bolesti utemeljene na biološkim problemima unutar pojedinaca, koji su neovisni o specifičnoj ekonomiji ili kulturi. Dakle, oni su skloni kao relevantan čimbenik u nastanku psihijatrije kao znanstvene discipline vidjeti ideale prosvjetiteljstva, koje je promicalo racionalan ili znanstveni pristup problemima društva.
Bez zauzimanja stava tko je u pravu u ovoj važnoj povijesnoj debati, čini mi se da ona također leži u osnovi polarizacije oko razumijevanja pojma mentalnog poremećaja. Iz takozvane „naturalističke perspektive”, možemo razmišljati o mentalnim poremećajima kao o biološkim poremećajima koji postoje neovisno o društvu i koji smanjuju kvalitetu života pojedinca u kojem god društvu se nalazili. S druge strane, ako prihvaćamo takozvano „normativističko gledište” na mentalni poremećaj, onda ćemo biti skloni misliti da su određena ponašanja, mentalna stanja i osobine ličnosti simptomi poremećaja ako uključuju značajna odstupanja od onoga što određeno društvo u određeno vrijeme smatra prihvatljivim i normalnim.
Takozvanom zdravom razumu našeg društva svojstvena je opća percepcija prema kojoj su mentalno oboljeli ljudi opasni; ubojice, silovatelji, nasilnici i tako dalje – agresivna i nasilna djela smo skloni patologizirati, kao da “zdrav” ili ” normalan” čovjek nije u stanju uraditi išta takvo. Koliko je ovo precizno?
Pretpostavka o snažnoj povezanosti između mentalne bolesti i kriminalnog ponašanja ekstreman je primjer dobro dokumentirane stigmatizacije pojedinaca klasificiranih kao mentalno oboljelih. Empirijska istraživanja pokazuju da su te pretpostavke pogrešne. Čak i u slučajevima antisocijalnog poremećaja osobnosti ili psihopatije, psihijatrijskih konstrukata koji kao simptome pretpostavljaju antisocijalna ili kriminalna ponašanja, korelacije s recidivizmom nisu tako jake i determinističke. Kada govorimo o drugim mentalnim poremećajima koji u svojim dijagnozama ne pretpostavljaju antisocijalna ponašanja, korelacije s kriminalitetom su još manje ili ih uopće nema..
U kolikoj je mjeri slučaj obrnut, jesu li veći izgledi da mentalno oboljeli ljudi budu žrtve nasilja radije nego njegovi vršitelji?
Čini se da to podržavaju i empirijske studije, a naravno, korelacija je još jača ako umjesto fokusiranja na otvoreno nasilje, u obzir uzmemo manje dramatične oblike kršenja temeljnih prava koji mogu biti posljedica stigme.
Psihijatrija je u Europi prije dvjestotinjak godina bila izuzetno okrutna institucija – bezopasne ljude se zatvaralo i mučilo, nad njima su se vršili razni zahvati bez njihovog pristanka, danas bismo rekli da su im mnoga ljudska prava bila kršena. Generalno je bilo mnogo očitije nego danas da se radi o instituciji koja ima prvenstveno represivnu ulogu. Kakvo je stanje danas?
Da, psihijatrija, je u svojoj ne toliko davnoj povijesti imala vrlo zloglasne epizode. Možemo spomenuti ekstremne slučajeve kada je psihijatrijska praksa, vođena neprihvatljivim političkim programima, sudjelovala u ušutkivanju političkih oporbi, ili se koristila za ograničavanje sloboda određenih manjina u društvu. Međutim, ove tužne epizode iz povijesti psihijatrije ne opravdavaju zaključak da sva suvremena psihijatrija ima isključivo represivni karakter.
Ako se promijenilo, što je tim promjenama doprinijelo?
Psihijatrijska teorija, praksa, institucije i zakoni o mentalnom zdravlju bili su predmet intenzivnog ispitivanja i kritike barem od 60-ih godina prošlog stoljeća i mogu se spomenuti neka poboljšanja, iako mnoga teška pitanja ostaju otvorena. Određena stanja ili stilovi života, kao što je homoseksualnost, više se ne smatraju mentalnim poremećajem zahvaljujući pritisku aktivista i promjenama u civilnom društvu. No, s druge strane, postoji tendencija proširenja klase ponašanja i osobina koje se smatraju patološkim u službenim dijagnostičkim priručnicima kao što su Međunarodna klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema (kratica: MKB-10)ili Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje (DSM). U mnogim industrijaliziranim zemljama poduzeti su koraci ka deinstitucionalizaciji kako bi se pojedincima s mentalnim poteškoćama omogućilo da žive izvan duševnih bolnica. Međutim, to je također impliciralo da mnoge osobe s psihičkim smetnjama na kraju ne dobivaju vrstu skrbi koja im je potrebna. Nepobitno je da je razvoj lijekova, unatoč tome što često ne dovode do potpunog izlječenja, ponudio određenu palijativnu skrb kojom bi se obuzdale najteže posljedice mentalnih poremećaja. Međutim, ostaje taj problem da ponekad komercijalna politika farmaceutskih tvrtki utječe na istraživače i psihijatriju.
Postoje li danas, po vašoj procijeni, prakse unutar psihijatrije o kojima nitko ne razmišlja previše, a koje bi u budućnosti mogle biti osuđivane?
Postoji nekoliko novih praksi unutar psihijatrije koje pokreću etičku raspravu unutar specifičnih zakonskih okvira. Razmotrimo, one koji se tiču dobrovoljne aktivne eutanazije psihijatrijskih pacijenata u nekim europskim zemljama. Međutim, važno je usredotočiti se na zakone koji reguliraju prisilni smještaj u psihijatrijsku ustanovu te valjanost dijagnostičkih instrumenata koji se koriste za primjenu tih zakona.
Psihijatrija je u prošlosti bila i u kudikamo većoj mjeri nego danas homofobna, mizogina, rasistička… Do danas se napredovalo u tom pravcu da se (primjerice) razne seksualne orijentacije više ne patologiziraju. Imamo li danas čistu, “znanstvenu” psihijatriju oslobođenu takvih i sličnih predrasuda?
Ako prihvatimo da su vrijednosti koje definiraju neko društvo u određenom vremenu neuklonjiva komponenta pojma mentalne bolesti, odustat ćemo od ideje da ćemo ikada doći do znanstvene psihijatrije lišene pretpostavki o preferiranim standardima ponašanja i crta ličnosti. Stoga, čak i ako bismo mogli postići savršeno znanje o neurološkim, genetskim i općenito biološkim podlogama ljudskih mentalnih života, svejedno bismo ostali suočeni s problemom odlučivanja hoćemo li modificirati „abnormalno” društvo da se prilagodi pojedincu ili medicinski intervenirati u „abnormalnog” pojedinca kako bismo ga približili trenutno važećim društvenim normama.
Svako društvo mora se suočiti s problemom reagiranja na određene pojedince koji su zbog svojih psihičkih karakteristika oštećeni time što su manje sposobni ili nesposobni prilagoditi se zahtjevima kolektiva čijeg su dio. Rješenje ovog problema ne može doći samo iz znanosti. Standarde koji se koriste za određivanje kada je neko ponašanje, mentalno stanje ili osobina ličnosti simptom patologije treba stalno kritički preispitivati uključivanjem što većeg broja relevantnih dionika. Dakle, osim psihijatara, pacijenti, njihove obitelji, psiholozi, socijalni radnici, pravnici i druge interdisciplinarne skupine stručnjaka, trebale bi doprinijeti u stvaranju odluke o tome kako želimo klasificirati stanja i probleme za koje se smatra da zahtijevaju liječničku intervenciju.
Poznato je da su neke od prvih žrtava Holokausta bile osobe s invaliditetom, među kojima je bilo i raznih ljudi koji su bili označeni kao mentalno bolesni. Možete li ukratko pojasniti vezu između nacizma i psihijatrije?
Prema procjeni povjesničara, u nacističkoj Njemačkoj uz podršku psihijatara ubijeno je najmanje 100 000 osoba s invaliditetom ili nekom vrstom psihičkog oboljenja. Neki smatraju da taj broj treba udvostručiti. Oni su zapravo davali dijagnozu i u određenim slučajevima imali su relevantnu administrativnu ulogu u logorima u kojima su počinjeni ti zločini.
Iako bih isključio da postoji intrinzična veza između tih zločina i suvremene psihijatrije, koja je kao grana medicine usmjerene na liječenje ljudi, ipak je vrlo važno razmisliti o uvjetima koji su doveli do takvog monstruoznog izobličenja psihijatrijske prakse. Ne ulazeći u detaljnu povijesnu analizu, mislim da bismo mogli izdvojiti neke ideje koje su mogle imati značajnu ulogu u ovom fenomenu. Psihijatrija tog vremena bila je pod jakim utjecajem biološke ideje poremećaja koja je psihičke poremećaje objašnjavala kao rezultat biološke degeneracije. Štoviše, druga je ideja bila da psihijatrija ima sposobnost spriječiti biološku degeneraciju rase, za razliku od izlječenja pojedinaca, eliminacijom onih koji bi genetski prenijeli tu „degeneraciju“. Obje ove teorijske pretpostavke bile su pogrešne. Međutim, čak i da su se kojim slučajem ispostavile točnima, njihove posljedice bi i dalje bile etički i pravno neprihvatljive.
Postoji li danas išta ekvivalentno tome?
Iako ne možemo isključiti da postoje slučajevi ozbiljnog kršenja ljudskih prava u pojedinim državama ili institucijama, čini se da barem u zemljama zapadne hemisfere trenutno psihijatri i državne institucije nisu uključene u provođenje ili dopuštanje fizičke eliminacije pacijenata radi provođenja programa za poboljšanje ili „pročišćavanje” rase.
Naravno, to ne znači da nema potrebe za otvorenom raspravom i konstantnim kritičkim preispitivanjem teorijskih temelja psihijatrije i njezine primjene u praksi.
